Entrevista de Jessica Mouzo al psiquiatra holandés Jim Van Os, en El País, 29 octubre 2023.
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“Ser diferente de los demás es muy malo para la salud mental”.
El científico holandés pone en cuestión los cimientos de la psiquiatría moderna y alerta de que “el clima social y existencial en el que vive la gente joven hace algo con su mente que provoca que se sientan mal”.
Una epidemia de mala salud mental recorre los países occidentales y los servicios sanitarios, extremadamente tensionados, empiezan a mostrar sus costuras. Algo está fallando, asegura el psiquiatra y epidemiólogo Jim Van Os (Utrecht, Países Bajos, 63 años): “Cuanto más tratamos, peor se siente la gente joven”, reflexiona este médico, que es director del Departamento de Psiquiatría y Psicología en el Centro Médico de la Universidad de Utrecht y profesor en la Universidad de Londres. Van Os lleva años poniendo en cuestión los cimientos de la psiquiatría moderna y propone un giro hacia una atención verdaderamente “biopsicosocioexistencial”, dice, donde la experiencia del paciente sea el centro de un abordaje terapéutico muy individualizado.
De visita en Barcelona para participar en un seminario organizado por el Programa de Doctorado en Psicología Clínica y de la Salud de la Universidad Autónoma de Barcelona, Van Os relata cómo se obsesionó, desde sus años de estudiante de medicina, con la “diferencia entre la teoría de la psiquiatría y la experiencia del paciente”. Sus vivencias personales con familiares muy cercanos que sufrían cuadros psicóticos, tan distante de lo que aprendía en la facultad, marcó su forma de ver la profesión y la atención a los pacientes.
Pregunta. ¿Ha conseguido acercar lo que aprenden ustedes en las facultades con lo que vive en paciente?
Respuesta. Hay dos tipos de conocimiento que trabajamos hoy en día: el conocimiento de la experiencia de los usuarios y el conocimiento de la psiquiatría y la psicología, que están buscando todavía cuál es la hipótesis sobre la mente que hay que usar para investigar el fenómeno de la variación mental. Lo que vemos en salud mental es que lo que cuenta es la experiencia de la gente trabajando en ella; las técnicas y sus medicaciones no tienen tanta importancia como habíamos pensado. Las tasas de trastornos psiquiátricos están aumentando en países europeos, son alarmantes. En Holanda se han doblado en los últimos 15 años y tenemos un ejército de psicólogos y psiquiatras, pero hay una paradoja: cuanto más tratamos, peor se siente la gente joven.
P. ¿Por qué pasa eso?
R. Hay fuerzas colectivas, no individuales, que hacen que aumenten las tasas de malestar mental. Es como en cardiología, por ejemplo, que sabemos que si la nutrición de la población es mala, hay más enfermedades cardiovasculares y cáncer. Estamos aprendiendo que el clima social y existencial en el que vive la gente joven hace algo con su mente que provoca que se sientan mal.
P. Pero, ¿por qué ahora? Si el ambiente siempre ha influido, ¿por qué ahora están aumentando los trastornos de salud mental y no hace 20 años?
R. Lo que dicen las investigaciones —y la gente joven— es que hay un clima de competitividad: el éxito es una elección y si no tienes éxito, es que has elegido mal, eres un tonto. Y hay también un clima de aislamiento porque, aunque haya más contacto en las redes sociales, se produce la paradoja de que esto no da más vínculos, sino más soledad. Y también hay más vigilancia: la gente tiene miedo de no parecer normal porque si los demás te notan diferente, te sientes mal. Para la gente joven, esas fuerzas hacen que se sientan mal.
P. ¿Por qué impacta tanto sentirse diferente?
R. Ser diferente de los demás es muy malo para la salud mental. Porque necesitamos sentirnos vinculados con los demás. Somos animales sociales. Toda nuestra biología está desarrollada por estar vinculado con los demás y durante los primeros 10 años de vida, tienes un proceso de vinculación que te va a guiar las relaciones sociales y contigo mismo durante la vida.
P. Ha dicho al principio que los psiquiatras todavía están en proceso de conocer la mente para entender los problemas de salud mental. ¿Falta, entonces, la primera pieza del puzle?
R. Sí, sobre qué es la mente. Hemos solucionado el problema de no conocer la mente diciendo que hay diagnósticos. Por ejemplo, si dices que tienes esquizofrenia, no hace falta conocer los procesos mentales de verdad y la experiencia que tiene la gente. Ahora, sin embargo, somos más ambiciosos porque, científicamente, esos diagnósticos no funcionan porque no captan la experiencia de las personas. Hay demasiada heterogeneidad y variación para que las personas quepan dentro de un diagnóstico. Y ahora estamos intentando el imposible: entender la mente a través del fenómeno de consciencia. Lo que pensamos es que la consciencia, probablemente, es, en base, afectiva: durante el día, ahora mismo, estamos experimentando cosas y cada vez que lo hacemos, tenemos una señal afectiva buena o mala. Y lo que pensamos es que la señal afectiva nos hace ser conscientes de nosotros mismos en el ambiente.
Lo que hemos propuesto es tener un modelo mental del sufrimiento mental y no un diagnóstico, porque ahí ya no aparece la experiencia. Así podemos entender mucho mejor e investigar los fenómenos de recuperación: la gente que tiene un estado mental muy negativo, que oye voces, sabemos que son capaces de recuperarse. Podemos ayudar a la gente a relativizar y mirar con distancia a la experiencia, pensar y hablar sobre ella y analizarla, de forma que experimentan más empoderamiento.
P. Pero esto ya se hace como parte del tratamiento, ¿no?
R. Sí, pero desde un modelo diferente. El problema es que las psicoterapias y los medicamentos están protocolizados y siguen un manual, pero no están siguiendo la experiencia de la gente. Ayuda, pero podría ayudar más porque, individualmente, hay mucha diferencia entre un paciente y otro y no hay que estandarizar, sino individualizar.
P. En medicina se tiende a estandarizar y ordenar el conocimiento y el abordaje de los pacientes. ¿En salud mental no se puede hacer?
R. Los psiquiatras y psicólogos han dicho que la mente es algo que podemos predecir, analizar en ciencia lineal, causa y efecto, pero estamos aprendiendo que no es así, es algo más complejo. No hemos tenido éxito en encontrar los mecanismos cognitivos y biológicos, no hemos encontrado las causas, no hemos encontrado biomarcadores… La mente es algo diferente y la ciencia de la complejidad es la ciencia de la impredictibilidad, que no hay una causa y una consecuencia, hay interacciones entre miles y miles de causas que cambian a lo largo del tiempo del paciente.
P. Su punto de vista implica lanzar una bomba a los principios de la psiquiatría moderna.
R. Es que la bomba ya ha ocurrido, se llama open science [ciencia abierta]. Hace unos años en Science hubo una publicación donde intentaron replicar los conocimientos de base de la psicología y encontraron que no se podían replicar, solo el 30% se podía. Y en psiquiatría biológica hemos tenido exactamente el mismo problema: los hallazgos publicados durante 30 años no se replican; pero eso también es ciencia y nos ayudará a desarrollar algo mejor.
P. Pero los tratamientos han funcionado y muchas personas con problemas de salud mental se han curado.
R. Funcionan. Pero no como pensamos que funcionan, sino por otra razón. La metaciencia ha establecido, por ejemplo, que las 250 psicoterapias funcionan bien, pero no por los esquemas terapéuticos, sino por la función ritual dentro de la relación. Te vinculas emocionalmente a la persona. Y dentro de la relación, lo que estás provocando es motivación para cambiar. Y si el ritual es compatible con cómo ve el paciente el mundo, funciona.
P. ¿Es una cuestión de fe, entonces?
R. Es una cuestión de relación. Relación que provoca motivación y que la persona tiene fe en sus capacidades. Yo uso muy poco los antidepresivos porque cada vez hay más ciencia abierta sobre su funcionamiento y pensamos que no funcionan muy bien. Probablemente, hay un grupo pequeño de gente que tiene una respuesta muy buena y por eso hay una señal en los ensayos clínicos aleatorios, pero en la gran mayoría no tiene efecto.
P. ¿Y eso sucede, según usted, con todos los psicofármacos?
R. Lo que vemos es que el litio y los antipsicóticos tiene mejor papel que los antidepresivos. Pero cada vez estamos siendo más críticos con el modelo de prescribir crónicamente porque no entendemos los cambios cerebrales que provocan los medicamentos y el uso crónico. Antes decíamos que había que dar toda la vida antipsicóticos y ahora decimos que, después de seis meses o un año, hay que intentar reducirlo y enseñarle a la gente a manejar la susceptibilidad.
P. ¿Aprender a enfrentarse a sus síntomas?
R. Dentro del modelo mental, la gente entiende los procesos psicóticos porque aprenden a mirar con más distancia lo que pasa. El problema es que antes pensábamos que no era posible y por eso el modelo de prescripción crónica. En Holanda veo gente que lleva 30 años tomando paroxetina, sertralina [dos antidepresivos] y no pueden parar y se preguntan: ¿Quién soy yo sin la medicación y dónde están los traumas que estaba intentando suprimir con ella?
P. ¿Se prescribe demasiado?
R. Sí. Eso pasa con toda la medicina, que medicaliza demasiado. En psiquiatría todavía es más así porque, desde el principio, estamos medicalizando la historia narrativa del paciente. Trasladamos sus experiencias a un libro con 400 diagnósticos, pero la persona se siente mal atendida. Eso se llama asimilación hermenéutica: captas las experiencias de la persona y las pones en otro marco que no es el suyo.
P. Usted publicó en 2016 un artículo en BMJ con un título sugerente: “La esquizofrenia no existe”. ¿Qué quería decir?
R. Dije eso porque hay psiquiatras que de verdad creen que hay una categoría nosológica que es esquizofrenia, creen que existe una enfermedad que es la esquizofrenia, pero lo que está escrito en el DSM [el manual de clasificación de trastornos mentales de la Academia Americana de Psiquiatría] son unas reglas para comunicarse entre psiquiatras, pero no es un diagnóstico de una enfermedad.
P. ¿Pero por qué dice que no existe? A la ciudadanía siempre nos han trasladado que existe una enfermedad que se llama esquizofrenia, otra que es trastorno bipolar, etc.
R. El sufrimiento mental es real, existe, pero lo que no existe es la categorización. Estamos diciendo a la población que la esquizofrenia existe, pero lo que existe solamente, y lo que se ha demostrado científicamente, es una susceptibilidad de desarrollar ideas inusuales y oír voces cuando hay estrés. Es una susceptibilidad, una sensibilidad. ¿Por qué en el DSM-5 no introducen un nuevo diagnóstico que es el de síndrome de susceptibilidad a la psicosis? Esto sería totalmente diferente porque es decir a la gente que todos tenemos susceptibilidades y cuando hay estrés, uno empieza a beber, otro se siente ansioso y otro psicótico. No hay que hablar de enfermedades, pero sí de susceptibilidades y decir a la gente que, si tienes síntomas cuando hay estrés, es una señal de que tienes que aprender a manejar tu susceptibilidad.
P. ¿Cambiando el nombre cambias el estigma?
R. No hay que cambiar el nombre, hay que cambiar el concepto. El concepto no es de una enfermedad, es de una susceptibilidad que todos tenemos y los hallazgos genéticos confirman que todos nosotros llevamos miles de variaciones genéticas que predisponen para la esquizofrenia, algunos más que otros, pero todos tenemos porque son variantes que contribuyen a nuestra capacidad única de dar significado al medio ambiente. La mente da significado afectivo al medio ambiente y la psicosis es dar demasiado significado.
P. ¿Todos podemos experimentar, entonces, esa susceptibilidad y algún espectro de la psicosis?
R. Hemos detectado que hay mucha gente que tiene experiencias psicóticas, oyen voces, que algo malo está pasando. Y es muy humano, muy normal tener esos pensamientos. El problema cuando tienes psicosis es que entras a un estado donde ya no hay forma de mantener distancia. La psicosis no es tener voces, es dejar que las voces sean tan poderosas que ya no puedes tener distancia de la experiencia.
P. ¿Qué papel juega la genética en los trastornos de salud mental? ¿O solo es una cuestión afectiva del ambiente?
R. Lo que está establecido en los hallazgos genéticos es que, por ejemplo, en enfermedades neurológicas, tienen todas factores genéticos que contribuyen, pero no se solapan entre ellas y son pocos genes, pocas variantes. En psiquiatría es completamente diferente: la variación genética se solapa entre los diferentes trastornos, como autismo, hiperactividad, psicosis, ansiedad, depresión… Y la contribución no es fuerte, como pensábamos antes: un 25% de la vulnerabilidad de padecer un trastorno mental es genético. Además, no son unas pocas variantes, como en neurología, sino que son miles y miles. La conclusión es que la genética de padecer un problema de salud mental es la genética de ser humano, la genética que alimenta la capacidad de reaccionar al medioambiente. Entonces, lo que pensamos es que todas esas variaciones genéticas lo que hacen es equiparnos para sobrevivir reaccionando al medioambiente usando nuestra consciencia que es, básicamente, afectiva.
Domingo XXXIII del Tiempo Ordinario
